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    標  題 鶴壁市人民政府辦公室關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見
    索 引 號 F1000-0201-2022-4067124 發文字號 鶴政辦〔2022〕20號
    發布時間 2022-04-30 00:00:00 成文日期 2022-04-29 00:00:00
    主題分類 衛生健康、婦女兒童 失效時間

    鶴壁市人民政府辦公室關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見

    鶴政辦〔2022〕20號

    各縣區人民政府,市人民政府各部門,各有關單位:

      為進一步做好重特大疾病醫療保障,切實減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔,防范因病致貧返貧,筑牢民生保障底線,根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(國辦發〔2021〕42號)、《河南省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》(豫政辦〔2022〕26號),結合我市實際,制定本實施意見。

      一、總體要求

      以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神,堅持以人民為中心,堅持共同富裕方向,堅持應保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔,建立防范和化解因病致貧返貧長效機制,健全統一規范的醫療救助制度,強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助(以下統稱三重制度)綜合保障,實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準,確保困難群眾基本醫療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活,不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

      二、科學確定醫療救助對象范圍

     ?。ㄒ唬┚戎鷮ο蠓诸?。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口(以下簡稱農村易返貧致貧人口),按規定給予分類救助。對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件,但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者(以下簡稱因病致貧重病患者),根據實際給予一定救助??h級以上政府規定的其他特殊困難人員,按上述救助對象類別給予相應救助。

     ?。ǘ┚戎鷮ο笳J定。特困人員、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認定;返貧致貧人口和農村易返貧致貧人口由鄉村振興部門認定;因病致貧重病患者綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況,由民政部門會同醫保等相關部門認定,具體認定條件按省有關文件執行。

      三、強化三重制度綜合保障

     ?。ㄒ唬┐_保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫療保險,按規定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民基本醫保)參保財政補助政策,對參加我市居民基本醫保、個人繳費確有困難的群眾給予分類資助,全額資助特困人員,定額資助低保對象、返貧致貧人口,定額資助標準原則上每人每年不低于80元。農村易返貧致貧人口資助標準,按鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的政策規定執行。原則上困難群眾在其困難身份認定地(戶籍地或居住地)參加居民基本醫保,并由困難身份認定地按規定給予資助。居民基本醫保集中繳費期結束后被認定為困難群眾的,當年不享受資助參保待遇。

     ?。ǘ┐龠M三重制度互補銜接。發揮基本醫療保險主體保障功能,全市所有參保人員享受同等的居民基本醫保待遇;增強大病保險減負功能,在全面落實普惠待遇政策基礎上,對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策;夯實醫療救助托底保障功能,按照“先保險后救助”的原則,對基本醫療保險、大病保險支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助,合力防范因病致貧返貧風險。自2022年1月1日起,將困難群眾大病補充醫療保險(以下簡稱大病補充保險)制度并入醫療救助制度;自2022年5月1日起,同步實施居民基本醫保、大病保險、醫療救助待遇調整。

      四、夯實醫療救助托底保障功能

     ?。ㄒ唬┖侠戆才裴t療救助資金。按照“誰制定、誰負責”的原則,將全市大病補充保險資金和市、縣區脫貧攻堅期內自行出臺的其他醫療保障扶貧措施安排資金,統一并入醫療救助基金。加強財政投入政策的銜接,脫貧攻堅目標任務完成后的5年過渡期內,在保持財政支持政策總體穩定的前提下,根據鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的需要和財力狀況,合理安排醫療救助財政投入規模,優化支出結構,調整支持重點。

     ?。ǘ┟鞔_醫療救助費用保障范圍。醫療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用?;踞t療保險、大病保險起付線以下的政策范圍內自付醫療費用,按規定納入救助費用保障范圍。各縣區不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

     ?。ㄈ┖侠泶_定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況,分類設定年度救助起付標準(以下簡稱起付標準)、救助比例、年度最高救助限額。困難群眾具有多重特殊身份屬性的,按“就高不就低”的原則享受救助,不得重復救助。參加職工基本醫療保險的救助對象,參照以下標準執行。

      1.住院救助

     ?。?)起付標準。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口,住院救助不設起付標準。低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口的住院救助起付標準按上一年度全市城鄉居民人均可支配收入的10%左右確定(制度實施當年起付標準為2500元),因病致貧重病患者的住院救助起付標準按上一年度全市城鄉居民人均可支配收入的25%左右確定(制度實施當年起付標準為7000元),一個醫保年度內累計計算。

     ?。?)救助比例。對在定點醫療機構發生的住院費用,經居民基本醫保、大病保險支付后的政策范圍內自付費用,給予特困人員90%的救助,給予低保對象、返貧致貧人口70%的救助,給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者65%的救助。市醫保部門可根據我市醫療救助基金支撐能力和全市城鄉居民人均可支配收入變化情況,適當調整起付標準,合理確定住院救助比例。

      2.門診救助

     ?。?)病種范圍。包括以下9類:終末期腎?。ㄩT診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友?。蜃又委煟?、慢性粒細胞性白血?。ㄩT診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿?。ㄩT診胰島素治療)、耐多藥肺結核(門診抗結核藥治療)、再生障礙性貧血(門診藥物治療)、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。

     ?。?)起付標準。門診救助不設起付標準。

     ?。?)救助比例。對在定點醫藥機構發生的以上9類病種門診治療費用,經居民基本醫保、大病保險支付后的政策范圍內自付費用,給予特困人員、低保對象、返貧致貧人口50%的救助,給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者30%的救助。市醫保部門可根據我市醫療救助基金支撐能力和居民基本醫保門診慢性病、特殊疾病保障情況,適當增加門診救助病種,合理確定門診救助比例。

      3.救助限額。住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元,對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。市醫保部門根據年度醫療救助基金實際支付能力,可適當提高年度最高救助限額。

      4.傾斜救助。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象,救助金額達到年度最高救助限額,經三重制度綜合保障后政策范圍內自付醫療費用超過上一年度全市城鄉居民人均可支配收入50%(制度實施當年標準為15000元)以上的部分,給予60%的傾斜救助,年度最高救助限額1萬元。市醫保部門根據醫療救助基金籌集情況,可適當降低傾斜救助門檻、提高年度最高救助限額,同時避免過度保障。

      五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

     ?。ㄒ唬娀哳~醫療費用支出預警監測。建立健全因病致貧返貧風險監測預警工作機制,重點監測經基本醫療保險、大病保險等支付后,政策范圍內年度自付費用超過上一年度全市城鄉居民人均可支配收入50%(制度實施當年標準為15000元)的低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口,做到及時預警。加強部門間信息共享、核查比對,縣級民政、鄉村振興部門每月月初將新增、退出困難群眾名單抄送同級財政、衛生健康、醫保部門,協同做好風險研判和處置工作。加強對監測人群的動態管理,及時將符合條件的困難群眾納入救助范圍。

     ?。ǘ┮郎暾埪鋵嵕C合保障政策。全面建立依申請救助機制,暢通低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫療救助申請渠道,增強救助時效性。已認定為特困人員、低保對象、返貧致貧人口的,直接獲得醫療救助。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合保障措施,精準實施分層分類幫扶。

      六、積極引導慈善等社會力量參與醫療救助

     ?。ㄒ唬┌l展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織依法依規設立大病救助項目,發揮補充救助作用。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展,豐富救助服務內容。規范互聯網個人大病求助平臺信息發布,推行陽光救助。根據經濟社會發展水平和各方承受能力,探索建立罕見病用藥保障機制,整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源,實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制,落實相應稅收優惠、費用減免等政策。

     ?。ǘ┕膭钺t療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助,規范互聯網平臺互助,加強風險管控,引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展,滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新,在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

      七、規范醫療救助經辦管理服務

     ?。ㄒ唬┘涌焱七M一體化經辦。完善醫療救助經辦管理服務規程,推動醫療救助和基本醫療保險服務融合,特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內定點醫療機構實行“一單制”結算,探索完善其他救助對象醫療費用直接就醫結算方式,提高結算服務便利性。統一協議管理,強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管,加強費用監控、稽查審核,保持打擊欺詐騙保高壓態勢,對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控,確?;鸢踩咝?、合理使用。

     ?。ǘ﹥灮戎暾垖徍顺绦?。簡化申請、審核、救助金給付流程,加強部門工作協同,全面對接社會救助經辦服務,依托鄉鎮(街道)社會救助服務窗口辦理醫療救助申請受理、分辦轉辦、結果反饋等業務;救助申請經縣區醫保部門審核后,對符合條件的困難群眾按規定給予救助。動員基層干部,依托基層醫療機構,做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作,及時主動幫助困難群眾。

     ?。ㄈ┨岣呔C合服務管理水平。積極推行分級診療,引導救助對象首先到基層定點醫療機構就診,規范轉診,促進合理就醫。引導救助對象、定點醫療機構優先選擇納入基本醫療保險支付范圍的藥品、醫用耗材、診療項目,嚴控不合理費用支出。救助對象每次在基層定點醫療機構、二級定點醫療機構、三級定點醫療機構住院花費的超出醫療保險支付范圍的醫療費用,分別不得超過其當次住院醫療總費用的2.5%、5%、10%,超出部分由定點醫療機構承擔。經基層首診轉診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內定點醫療機構住院,實行“先診療后付費”,全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算工作,對按規定轉診的救助對象,執行其困難身份認定地所在統籌地區救助標準;對未按規定轉診的救助對象,所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

      八、保障措施

     ?。ㄒ唬┘訌娊M織領導。各縣區要落實主體責任,進一步健全完善黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。要細化政策措施,結合落實醫療保障待遇清單制度,切實規范醫療救助保障范圍,堅持基本保障標準,確保制度可持續發展。加強政策宣傳解讀,及時回應社會關切,營造良好輿論氛圍。

     ?。ǘ娀块T協同。加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫保部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作,落實各項醫療保障政策。民政部門要加強特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作,會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享工作,支持慈善救助發展。財政部門要按規定加強資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理,規范診療路徑,促進分級診療。稅務部門要持續加大基本醫療保險費征繳工作力度。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管,規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要加強返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口監測和信息共享。工會要做好職工醫療互助、罹患大病困難職工幫扶工作。

     ?。ㄈ﹪栏窕痤A算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上,統籌協調基金預算和政策制定,落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道,動員社會力量,通過慈善、社會捐助等多渠道籌集資金,統籌醫療救助資金使用。加強基金預算管理和執行監督,全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調,提高醫療救助資金使用效率。

     ?。ㄋ模┘訌娀鶎幽芰ㄔO。加強基層醫療保障經辦隊伍建設,統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置,為實現省、市、縣、鄉、村醫療保障服務網絡全覆蓋,做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務,大力推動醫療救助經辦服務下沉,重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓,努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。

      2022年4月29日

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